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Les Interventions Robotiques en Urologie :

Prostatectomie radicale robotique

Principes


Principes de la prostatectomie radicale robotique

- Objectifs de la chirurgie robotique

- L’objectif global de cette chirurgie robotisée est de contribuer à l’amélioration de la qualité des soins en limitant le traumatisme opératoire.

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Crédits : Intuitive Surgical

- Les objectifs spécifiques vis-à-vis d’un cancer de la prostate au stade local sont :

  • L’optimisation des résultats carcinologiques, c’est à dire la guérison du cancer.
  • L’optimisation des résultats fonctionnels, c’est à dire une continence correcte et des érections conservées avec possibilités de rapports sexuels.

- Le système da Vinci S (Intuitive surgical)

Le « robot » (il s’agit en fait d’un télémanipulateur) est constitué de 3 éléments :

- Unité opératoire (4 bras)
- Colonne technique (lumière, insufflateur, moniteur 2D)
- Console de commande avec une vision en 3 dimensions

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- Le da Vinci S sur le site Courlancy

Il a une vocation multi-disciplinaire et peut être utilisé pour la prise en charge chirurgicale des cancers digestifs, gynécologiques et urologiques.

Installation du robot da Vinci S au cours d'une prostatectomie robotique
Installation du robot da Vinci S au cours d’une prostatectomie robotique
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Traitement à l’aide du robot : les principaux avantages

Pour le patient :

  • Sécurité accrue
  • Petites incisions
  • Avantages de la chirurgie mini-invasive :
    - Diminution du saignement
    - Diminution de la douleur
    - Hospitalisation et convalescence raccourcies
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Pour le chirurgien :

  • Vision exceptionnelle en 3 dimensions
  • Facilité d’accès aux sites opératoires
  • Position ergonomique
  • Précision accrue des gestes par la réduction des mouvements et la rotation des instruments sur 6 axes
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- Prostatectomies robotisées (dVP) dans le monde

dVP – Monde
- 2006 : 33 500 cas
- 2007 : 50 000 cas

dVP - USA
- 2006 : 40% des prostatectomies sont réalisées au robot
- 2007 : 69% des prostatectomies sont réalisées au robot

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dVP – Courlancy / Reims

20 prostatectomies radicales robotisées sont réalisées chaque mois au sein du Groupe Courlancy.

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- Conclusions

Le traitement d’un cancer localisé de la prostate à l’aide du robot da Vinci S

- Limite les lésions nerveuses et vasculaires
- Respecte les principes carcinologiques

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Déroulement opératoire


Prostatectomie robotique : déroulement opératoire étapes par étapes

Le robot da Vinci S ne peut pas être programmé à l’avance. Il effectue en temps réel, avec une précision accrue, les ordres donnés par le chirurgien.

L’intervention qui consiste en l’ablation totale de la prostate et des vésicules séminales peut durer de 2 à 3 heures.

Bras du robot da Vinci S au cours d'une prostatectomie robotique
Bras du robot da Vinci S au cours d’une prostatectomie robotique
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Installation du patient

Anesthésie générale, décubitus dorsal (allongé sur le dos), les bras le long du corps.
Une perfusion permet le passage intra-veineux des différentes médications (produits anesthésiques, antalgiques, antibiotiques).
Position de Trendlenburg à 30°.
Pendant cette phase de préparation du patient les housses de protections sont placées sur les bras du robot.

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- Pose des trocarts

5 incisions de 8 à 10 mm au niveau de l’abdomen pour l’introduction des micro-instruments.

Vue frontale haute de la mise en place des trocarts pour une prostatectomie robotique
Vue frontale haute de la mise en place des trocarts pour une prostatectomie robotique
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com
Vue latérale gauche de la mise en place des trocarts pour une prostatectomie robotique
Vue latérale gauche de la mise en place des trocarts pour une prostatectomie robotique
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Docking du robot

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Installation finale du robot pour une prostatectomie robotique
Installation finale du robot pour une prostatectomie robotique
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Abord de l’espace pré-péritonéal

- Abaissement de la vessie
- Ouverture du péritoine à l’extérieur des vaisseaux ombilicaux
- Dissection jusqu’aux déférents (veine iliaque)
- Ne pas ouvrir la gaine des muscles grands droits
- Section de l’ouraque

Libération de la face latérale droite de la vessie
Libération de la face latérale droite de la vessie
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Préparation espace pré-péritonéal

- Electrocoagulation des veines superficielles du pubis (médianes et latérales)
- « Dégraisser » la face antérieure de la prostate et du col vésical

Electrocoagulation du plexus veineux superficiel et de la graisse pré-prostatique
Electrocoagulation du plexus veineux superficiel et de la graisse pré-prostatique
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Vérifier s’il existe des artères accessoires et les conserver si possible

Artère accessoire en arrière du pubis qui rejoint la région apicale de la prostate
Artère accessoire en arrière du pubis qui rejoint la région apicale de la prostate
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Ouverture des fascias endo-pelviens

- Débuter plutôt au niveau para-médian depuis l’apex prostatique
- Eviter la coagulation et préférer la dissection douce

Ouverture de l'aponévrose pelvienne au niveau médian en regard de l'apex prostatique
Ouverture de l’aponévrose pelvienne au niveau médian en regard de l’apex prostatique
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Libérer l’aponévrose pelvienne jusqu’à la base prostatique

Ouverture de l'aponévrose pelvienne au niveau de la base prostatique
Ouverture de l’aponévrose pelvienne au niveau de la base prostatique
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Dissection du col vésical

- Soit traction de la vessie vers l’arrière
- Soit traction de la prostate vers le haut (fils tracteur Vicryl 00)
- Dissection antérieure du col avec coagulation (Veines latérales du col )

Visualisation de la face antérieure du col vésical qui n'est pas encore disséqué
Visualisation de la face antérieure du col vésical qui n’est pas encore disséqué
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Possibilité dissection complète du col
- Abord latéral jusqu’aux déférents

Visualisation du col vésical disséqué plus hémorragique à gauche
Visualisation du col vésical disséqué plus hémorragique à gauche
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

Une conservation sélective du col vésical permet d’améliorer la continence précoce.
La dissection du col vésical est facilitée par l’abord premier des vésicules séminales

- Section du col vésical

- Section antérieure (Joues latérales prostate)

Section antérieure du col vésical
Section antérieure du col vésical
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Section postérieure (Lobe médian)

- Manipulation douce du col vésical (Force du robot à doser)

Visualisation de la face postérieure du col vésical
Visualisation de la face postérieure du col vésical
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Possibilité de section du col en 1 temps
si dissection complète au préalable
si bonne visibilité des déférents

Section postérieure du col vésical en suivant le plan des déférents
Section postérieure du col vésical en suivant le plan des déférents
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Abord des déférents et des vésicules séminales

- Traction par bras n°3
- Ne pas sectionner trop court les déférents
- Aide à la dissection des vésicules (Artère déférentielle)

Pose d'un clip 5mm sur une artère déférentielle
Pose d’un clip 5mm sur une artère déférentielle
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Ne pas oublier que les bandelettes sont en contact avec les faces latérales des VS
- Préférer les clips plutôt que l’électro-coagulation (Artères au sommet des VS)

Les vésicules séminales sont soulevées grâce au bras n°3
Les vésicules séminales sont soulevées grâce au bras n°3
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Ouverture de l’aponévrose de Denonvilliers

- Traction des VS vers le haut (Pas de coagulation)
- Mouvement de distraction vers l’apex (Pas d’incision vers le bas (rectum))
- Libération latérale vers les bandelettes

L'aponévrose de Denonvilliers est ouverte avec prudence au niveau médian
L’aponévrose de Denonvilliers est ouverte avec prudence au niveau médian
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Dissection des bandelettes neuro-vasculaires

Une préservation ou non des nerfs érecteurs a été décidée lors des consultations antérieures. Ceci peut être modifié au cours de l’intervention, en fonction des constatations chirurgicales.

- Nécessité donc d’une bonne visibilité

Visualisation de la bandelette neuro-vasculaire au niveau de la base droite
Visualisation de la bandelette neuro-vasculaire au niveau de la base droite
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Hémostase par clips de 5 mm

- Ne pas faire de traction excessive sur la prostate

La bandelette neuro-vasculaire droite est disséquée en évitant la coagulation
La bandelette neuro-vasculaire droite est disséquée en évitant la coagulation
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Cas difficiles :

- Saignements diffus avec des bandelettes mal individualisées

Visualisation d'un saignement au niveau de la bandelette neuro-vasculaire gauche
Visualisation d’un saignement au niveau de la bandelette neuro-vasculaire gauche
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Contrôle du plexus de Santorini
Soit ligature en début d’intervention
Soit ligature juste avant section de l’urèthre

Ligature du plexus de santorini avant section de l'urèthre
Ligature du plexus de santorini avant section de l’urèthre
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Soit ligature après section de l’urèthre

- Section de l’apex prostatique

- Section des ligaments pubo-prostatiques par éléctro-coagulation

Visualisation de l'apex prostatique avant section de l'urèthre

- Section si possible « à froid » de l’urèthre

- Soutènement sous uréthral

Depuis 2010, nous réalisons une suture sous-anastomotique en utilisant la technique dite de « Rocco » modifiée.
Elle permet d’améliorer la récupération précoce de la continence urinaire après prostatectomie.

Suture de l'aponévrose de Denonvilliers au muscle recto-uréthral pour réaliser un soutènement sous uréthral
Suture de l’aponévrose de Denonvilliers au muscle recto-uréthral pour réaliser un soutènement sous uréthral
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com

- Anastomose uréthrovésicale

- Suture type van Velthoven
- 2 hémi-surjets au monocryl 2/0

- Une nouvelle sonde urinaire 16ch (type de Foley) est posée en fin d’intervention.
- Un drain de Redon permet le drainage du pelvis.

- Suites opératoires immédiates après prostatectomie robotique

- Le patient reste à jeûn le soir de l’intervention et la prise d’eau est autorisée dés le lendemain matin.
- Les antalgiques sont délivrés par voie veineuse pendant 48heures puis secondairement par voie orale.
- Le drain de Redon est habituellement retiré au bout de 2 à 3 jours.
- Une radiographie (cystographie) entre le 5ème et le 6ème jour permet de vérifier l’étanchéité de l’anastomose entre l’urètre et la vessie.
Le patient peut rentrer à domicile avec sa sonde (pour quelques jours supplémentaires) si la cicatrisation n’est pas totalement acquise.
L’infirmière explique alors comment fixer le sac collecteur à la jambe ainsi que les modalités de convocation pour l’ablation de la sonde.
- Prescription d’anticoagulants pendant 10 à 15 jours.
- Une consultation post-opératoire est prévue à 6 semaines avec un dosage de PSA.

Résultats


Résultats carcinologiques et fonctionnels de la prostatectomie radicale robotique

1) Résultats des différentes techniques de prostatectomie sur les marges chirurgicales

Dissection minutieuse de l'apex prostatique afin de réduire le risque de marge chirurgicale
Dissection minutieuse de l’apex prostatique afin de réduire le risque de marge chirurgicale
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com
Source : Published Clinical Data Review by David I. Lee, M.D., UANT
Source : Published Clinical Data Review by David I. Lee, M.D., UANT

2) Résultats des différentes techniques de prostatectomie sur la continence urinaire

Soutènement sous anastomotique afin d'améliorer la continence précoce
Soutènement sous anastomotique afin d’améliorer la continence précoce
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com
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Crédits : Source : Published Clinical Data Review by David I. Lee, M.D., UANT

3) Résultats des différentes techniques de prostatectomie sur la puissance sexuelle, en cas d’une préservation nerveuse bilatérale

Dissection de la bandelette neuro-vasculaire droite au cours d'une prostatectomie robotique
Dissection de la bandelette neuro-vasculaire droite au cours d’une prostatectomie robotique
Crédits : Dr Alain Herard / robotique-urologie-reims.com
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Crédits : Source : Published Clinical Data Review by David I. Lee, M.D., UANT


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